Anmeldung

Zu senden an:

Wanderreit- und Therapiehof Luerica   *  Albstraße 77   *  89143 Blaubeuren-Seißen

Verbindliche Anmeldung für _________________________________(Freizeit/Lehrgang)

Datum von_______________ bis_________________

Persönliche Daten

Nachnahme des Teilnehmers:............................................. Vorname des Teilnehmers:.................................................

Straße:................................................................................ PLZ:...................Ort:..........................................................

Telefon:................................Fax:........................................ Email:...................................Mobil:.....................................

Alter des Teilnehmers:............. Geburtsdatum des Teilnehmers:........................

Name der Erziehungsberechtigten:................................................................................

Besonderheiten, die wichtig sind:

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Hiermit melde ich ____________________________ verbindlich an. Den Betrag

von:________ überweise ich bis eine Woche vor Beginn auf das Konto 49982 bei der

Sparkasse Ulm, BLZ 630 500 00

Datum/ Unterschrift...................................................................................